Mẫu bệnh án viêm khớp dạng thấp của Bộ Y Tế
Đánh giá bài viết ngay
Bệnh án viêm khớp dạng thấp giúp lưu trữ hồ sơ của từng người bệnh, thuận lợi cho quá trình thăm khám và điều trị sau này. Tuy nhiên, không phải ai cũng biết mẫu bệnh án viêm khớp dạng thấp của Bộ Y Tế như thế nào. Hãy cùng chúng tôi tìm hiểu trong bài viết dưới đây.
Ý nghĩa của bệnh án viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh xương khớp mãn tính, bệnh xảy ra nhiều ở độ tuổi trung niên, đặc biệt là phái nữ. Mặc dù không gây nguy hiểm cho tính mạng, nhưng bệnh ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh. Khi thấy những triệu chứng của bệnh, bạn cần đến các cơ sở y tế gần nhất để được thăm khám và điều trị kịp thời.
Bệnh án viêm khớp dạng thấp của Bộ Y Tế có ý nghĩa quan trọng đối với quá trình thăm khám của người bệnh. Đây là tài liệu giúp lưu trữ thông tin bệnh nhân, tiền sử bệnh án cũng như những lưu ý cần thiết liên quan đến người bệnh. Những thông tin này sẽ phục vụ cho quá trình chẩn đoán, thăm khám, chẩn đoán được chính xác hơn.
Mẫu bệnh án viêm khớp dạng thấp của Bộ Y Tế
Dưới đây là mẫu bệnh án viêm khớp dạng thấp được lưu hành bởi Bộ Y Tế mà bạn có thể tham khảo:
Phần I: Phần hành chính, hay những thông tin nhân khẩu học cơ bản như:
Họ và tên: Nguyễn Thị Lan
Tuổi: 62
Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Phú Thọ
Ngày vào viện: 10/10/2020
Phần II: Phần hỏi bệnh
Lý do vào viện: Đau dữ dội toàn thân
Bệnh sử:
Khởi bệnh cách đây 3 năm với đau nhức khớp cổ tay trái, đau sưng nóng nhưng không đỏ, đau nhiều hơn về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết. Bệnh nhân đã điều trị tây y có đỡ nhưng không hoàn toàn, thỉnh thoảng vẫn tái phát đau nhức cổ tay trái, chưa có biến dạng khớp cổ tay trái. Cách đây 1 năm khớp cổ tay trái đỡ đau nhiều nhưng lại chuyển sang đau nhức các khớp khác như khớp cổ tay phải, khớp khủy và khớp gối, khớp cổ chân hai bên. Sưng đau nóng không đỏ, về đêm, trời lạnh, trở trời đau tăng, vận động đau tăng, đi lại cử động khó khăn, cứng khớp khi ngủ dậy. Bệnh nhân đã điều trị tây y, đông y nhưng không đỡ, lần này xin vào bệnh viện Y học cổ truyền điều trị.
Trong quá trình điều trị bằng châm cứu, dùng thuốc như Hoàn dưỡng cốt 15g 3 lần/ngày, Hoàn thập toàn 30g 3 lần/ngày và Độc hoạt tang ký sinh gia giảm, bệnh nhân đỡ 50%. Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng có tiêm thuốc giảm đau, nhưng hết thuốc bệnh lại quay lại, kèm sốt.
Bệnh tình hiện tại: đau nhẹ, không sốt
Phần III: Khám bệnh
Khám toàn thân
Khám toàn thân
– Ý thức: tỉnh táo
– Thể trạng: gầy
– Da và thể trạng: da khô, xanh
– Gan bàn tay hồng
– Phù: không phù
– Tuyến giáp: không to
Khám cơ quan
2.1 Tuần hoàn:
– Mỏm tim: Đập ở liên sườn IV-V; đường giữa đòn trái
– Nhịp tim: Tăng; tần số 90ck/phút
– T1,T2: Rõ
– Không có tiếng thổi bệnh lý
2.2 Hô hấp
– Lồng ngực: Cân đối
– Tần số thở: 16-20 lần/ph
– Rì rào phế nang: êm dịu
– Phổi không Rales
2.3 Tiêu hóa
– Bụng mềm; không chướng
– Gan; lách không sờ thấy
– Tuần hoàn bàng hệ (-)
2.4 Thận – Tiết niệu – Sinh dục
– Hố thận: Không sưng
2.5 Cơ xương khớp
Nhiệt độ cơ thể: 37o
Da, niêm mạc, mạch máu: hồng
Đi lại hạn chế
Ngón tay dùi trống: không
Loạn sắc tố, phù: không
Raynaud : không
Cứng khớp buổi sáng >1h
Ngồi xổm hạn chế
Nắm tay HA: 130/80 ; 90 kph RRPN rõ ; không ran
Phần xét nghiệm
Yêu cầu một số xét nghiệm chính: sinh hóa, điện giải, điện giải đồ với kết quả như hình bên dưới:
Nhận xét: Từ kết quả xét nghiệm trên cho thấy:
–NEUT%, LYM% tăng => Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính và lympho tăng => có biểu hiện của viêm
-Tốc độ máu lắng tăng => Thay đổi thành phần protein
– CRP.hs tăng => có thể có viêm hay nhiễm khuẩn
– RF tăng => tăng yếu tố dạng thấp => có thể nghĩ đến các bệnh về khớp
Kết luận: Bệnh nhân có biểu hiện của Viêm khớp dạng thấp
Phần kết luận
Tóm tắt bệnh án
Nữ, 56 tuổi, tiền sử chưa phát hiện bất thường, vào viện được 10 ngày với lý do đau toàn thân
Bệnh diễn biến với các triệu chứng và biến chứng sau:
– Sưng đau các khớp ngón gần, bàn ngón, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ tay, cổ chân > 6 tuần
– Sưng đối xứng 2 bên > 6 tuần
– Cứng khớp buổi sáng >1h
Chẩn đoán: Viêm khớp dạng thấp
Tiên lượng: Tốt
Hướng điều trị: Dùng thuốc chống viêm khớp dạng thấp tác dụng chậm- SAARDs
Bên cạnh việc điều trị, bệnh nhân cũng cần xây dựng và thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý, thường xuyên luyện tập thể dục thể thao, tăng cường sức đề kháng cho cơ thể.
Trên đây là mẫu bệnh án viêm khớp dạng thấp của Bộ Y Tế, hy vọng đã mang đến cho bạn những thông tin thật sự hữu ích. Bệnh án có ý nghĩa quan trọng trong quá trình điều trị, do đó người bệnh cần đến các cơ sở y tế uy tín và khai báo chính xác về tình trạng bệnh sẽ giúp bác sĩ chẩn đoán chính xác hơn.
Nguồn: VHO