Thuốc & Sức khỏe

Mẫu bệnh án hội chứng thận hư ở người trưởng thành và trẻ em

Đánh giá bài viết ngay

Bệnh án hội chứng thận hư chính là những thông tin chi tiết ghi lại tình trạng bệnh cũng như quá trình điều trị của những người mắc hội chứng thận hư. Dưới đây là hai mẫu bệnh án hội chứng thận hư ở người trưởng thành và ở trẻ em.

Bệnh án hội chứng thận hư ở người trưởng thành
I. Thông tin bệnh nhân

Họ và tên : Nguyễn Hoài Anh
Nơi ở : An Khánh, Hoài Đức, Hà Nội
Tuổi: 27
Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Công nhân
Tại khoa: Nội tổng hợp Số buồng: 4 Số giường: 7

II. Thông tin bệnh

Thời gian nhập viện: 17/7/2019
Lý do vào viện:

Đi tiểu ít, nước tiểu có bọt.

Chán ăn, suy nhược cơ thể.

Cơ thể bị phù.

III. Bệnh sử
Trước khi vào viện: Cách đây khoảng 1 tháng, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, lờ đờ, bị hoa mắt chóng mặt thường xuyên. Bệnh nhân thấy trọng lượng cơ thể tăng không rõ nguyên nhân, thêm vào đó là các biểu hiện như nặng mặt, phù nề quanh mắt, khó chịu khi vận động và đi lại. Tình trạng phù nhiều diễn ra vào buổi sáng và đỡ hơn mỗi khi ngủ dậy. Lượng nước tiểu ít và có bọt. Điều trị tại nhà không đỡ, bệnh nhân đã vào viện.

Tại viện: Các bác sĩ đã chẩn đoán bệnh nhân mắc phải hội chứng thận hư.

Tình trạng hiện tại: Sau 2 tuần tiến hành điều trị thì tình trạng phù ở bệnh nhân thuyên giảm, cân nặng giảm từ 60kg xuống 55kg, hiện tượng chóng mặt, hoa mắt giảm rõ rệt, đi tiểu nhiều hơn 1l/ngày và không có bọt.

IV. Tiền sử
Bản thân: Khỏe mạnh.

Nội khoa:

Bệnh nhân chưa từng mắc bệnh tim mạch, tiểu đường.
Bệnh nhân chưa từng mắc các bệnh nhiễm trùng như viêm gan B, viêm gan C, HIV.
Bệnh nhân chưa từng có hiện tượng bị sưng phù.

Ngoại khoa:

Bệnh nhân chưa từng bị chấn thương và phải phẫu thuật.
Sản khoa: Hiện tượng kinh nguyệt của bệnh nhân vẫn bình thường.
Dị ứng: Bệnh nhân không hề dị ứng với thuốc điều trị và thức ăn.
Bệnh nhân không hề sử dụng bia rượu, thuốc lá.
Bệnh nhân cũng chưa từng dùng thuốc điều trị trong khoảng thời gian dài.
Trước khi bị phù, bệnh nhân luôn ăn uống ngon miệng.
Gia đình bệnh nhân khỏe mạnh, chưa có ai từng mắc bệnh thận.

V. Triệu chứng bệnh án hội chứng thận hư
Toàn thân:

Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt.
Bệnh nhân giao tiếp ổn.
Không sờ thấy mạch ngoại vi, tuyến giáp không bị to.
Không bị xuất huyết dưới da.
2 chân phù, trắng và mềm.
Nhiệt độ: 36,8 độ C.
Huyết áp: 120/80 mmHg.
Nhịp thở: 16,5l/p.
Cân nặng: 60kg.

Bộ phận:

Tuần hoàn

Nhịp tim đều, tần số 80l/p.
Không phát hiện thấy tiếng tim bệnh lý.

Hô hấp

Không thấy rale phổi.
Lồng ngực cân đối, di động đều theo từng nhịp thở.

Tiêu hóa

Không có điểm đau khu trú.
Lách và gan không sờ chạm.

Thận – Tiết niệu – Sinh dục

Hố thận ở hai bên không đầy.
Khi ấn vào điểm niệu quản sẽ không đau.

Thần kinh

Không xuất hiện dấu hiệu thần kinh cư trú.
Hội chứng màng não.

Cơ – Xương – Khớp: Không có dấu hiệu bất thường.

Họng – Mắt – Nội tiết – Tai – Mũi – Họng : Không có dấu hiệu gì bất thường.

VI. Bệnh án hội chứng thận hư cận lâm sàng
Sinh hóa máu: Creatinin, albumin…

Albumin máu giảm 3,5g trong suốt 24 giờ.
X – quang.
Siêu âm ổ bụng.
Điện giải đồ.

VII. Phương án chẩn đoán bệnh án hội chứng thận hư
Các bác sĩ chẩn đoán thận hư cho bệnh nhân.

VIII. Phương pháp điều trị
Thay đổi chế độ ăn uống

Cắt giảm lượng muối ăn hàng ngày.
Bổ sung lượng nước đầy đủ, trung bình 2 – 3 lít mỗi ngày.
Tập luyện thể dục, thể thao đều đặn, thường xuyên.
Truyền đạm theo chỉ dẫn của bác sĩ.
Không nên ăn quá nhiều đạm động vật.
Kiêng ăn hải sản bởi nó sẽ tạo gánh nặng cho thận.

Sử dụng các bài thuốc dân gian:

Cây nhọ nồi và đỗ đen: Bạn lấy cả 2 loại cây này rửa sạch, thái nhỏ và phơi khô. Lấy 30g nhọ nồi đã được sao vàng, 40g đỗ đen rang cháy với 2 lít nước nấu sôi trong 15 phút rồi chắt nước uống cả ngày.
Râu ngô: Lấy 10g râu ngô đem hãm với 200ml nước trong 30 phút. Sau đó chắt ra và uống mỗi ngày.

Xem thêm: Hội chứng thận hư nên ăn gì?

Bệnh án hội chứng thận hư ở trẻ em
I. Thông tin bệnh nhi

Họ và tên: Nguyễn Thị Anh
Giới tính: Nữ
Tuổi: 28 tháng tuổi ( sinh ngày 14/06/2016)
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Thôn 6 – Khánh Hồng – Yên Khánh – Ninh Bình.
Họ và tên bố: Nguyễn Viết Hiệp

Tuổi: 28 
Nghề nghiệp: Bán hàng
Trình độ văn hóa: 12/12

Họ và tên mẹ: Trần Thu Vân

Tuổi: 26
Nghề nghiệp: Bán hàng
Trình độ văn hóa: 12/12

Ngày vào viện: 10h45p ngày 10/10/2018
Ngày làm bệnh án: 10h ngày 12/10/2018

II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Tiểu ít, phù nề.

2. Bệnh sử

Trước khi vào viện Nhi Trung Ương 12 ngày, trẻ bị phù mi mắt ở 2 bên. Phù thường xuất hiện vào buổi sáng và giảm dần vào cuối ngày. Mắt trẻ không gỉ dịch, không đỏ. Tiếp theo đó, trẻ bị phù trắng, phù đều ở 2 chân, không đau cơ bắp. Nước tiểu có màu vàng trong, bụng trướng dần và rốn bị lồi.Cân nặng của trẻ tăng từ 11kg lên 12,5kg. Trẻ bị mệt nhiều.

Trước khi vào viện 3 ngày, trẻ bị sốt với nhiệt độ 38 – 39 độ C. Kèm theo đó là tình trạng ho, ăn uống kém, tình trạng phù nề không giảm. Gia đình đã đưa bé vào bệnh viện tỉnh Ninh Bình để điều trị. Các bác sĩ chẩn đoán bé bị mắc hội chứng thận hư. Sau khi điều trị 2 ngày, tình trạng của bé không được cải thiện nên gia đình đã đưa bé về bệnh viện Nhi Trung Ương.

Tình trạng điều trị của bé ở ngày thứ 4:

Mắt không bị phù và nề.
Trẻ đỡ mệt, có thể tự thở tốt.
Rốn lồi nhẹ, bụng đỡ chướng.
Đi đại tiện phân bình thường

3. Tiền sử

Sản khoa: Đẻ thường, thai 28 tuần tuổi. Đẻ ra khóc ngay và được truyền máu trong 1 tuần.
Cân nặng sơ sinh: 1,9kg.
Tiêm chủng: Đã tiêm chủng đầy đủ
Nuôi dưỡng: Trong năm đầu, trẻ được bú sữa mẹ, 4 tháng tuổi trẻ đã ăn dặm.
Bệnh tật: Trẻ hoàn toàn khỏe mạnh, chưa có tiền sử dị ứng, chưa từng đi viện hay bị phù nề.

4. Khám thực thể

Khám lúc mới vào viện

Trẻ bị sốt 38 độ C.
2 bên mi mắt bị nề, tứ chi bị phù.
Gan lách không thể xác định, bụng bị chướng.
Đi tiểu ít.
Không có dấu hiệu thở gắng sức.

Khám hiện tại

Toàn thân

Da không vàng, không có mụn mủ.
2 chi dưới bị phù nề, mi mắt ở 2 bên không nề.
Cân nặng hiện tại: 11kg, chiều dài 85 cm.
Không sờ thấy mạch ngoại vi.

Thận – tiết niệu

Đi tiểu 700ml/ngày, nước tiểu có màu vàng trong.
Hố hông lưng không bị sưng và bóng đỏ.

Hô hấp

Trẻ bị ho húng hắng.
Trẻ không có dấu hiệu thở gắng sức, không co rút cơ liên sườn…
Phế nang phổi rõ và đều 2 bên.
Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có u cục bất bình thường.

Tim mạch

Tim cả 2 bên đều rõ nhịp, không nghe thấy tim của bệnh lý.
Mạch ngoại vi giãn nở và đều 2 bên.

Tiêu hóa

Bụng bị trướng, rốn bị lồi, khó sờ thấy gan lách.
Đi ngoài ra phân vàng, ngày đi 1 lần.

Thần kinh

Trẻ tỉnh táo, đỡ mệt mỏi.
Không có biểu hiện của thần kinh khu trú.
Hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng màng não.

Cơ quan sinh dục ngoài: Không thấy có dấu hiệu bất thường.

Các cơ quan khác: Không có bất thường gì lạ.

III. Tóm tắt bệnh án
Kết luận từ bệnh án thận hư nhi khoa cho thấy, bé gái 28 tháng tuổi, nhập viện vì đi tiểu ít, phù nề tay chân. Tình trạng bệnh xảy ra trước khi vào viện 12 ngày. Sau 5 ngày điều trị tại viện thì phát hiện các triệu chứng sau:

Phù xuất hiện tự nhiên, phù to và tăng nhanh.
Trẻ tỉnh táo bình thường, người mệt. Huyết áp 90/60 mmHg.
Trẻ tăng cân nhanh 1,4 kg/10 ngày.
Bụng bị trướng, rốn bị lồi.
Nước tiểu vàng trong, không có hiện tượng buốt rắt.
Phổi được thông khí rõ và đều cả 2 bên.
Nhịp tim đều, T1 T2 đều rõ, những cơ quan khác chưa thấy có dấu hiệu bất thường.

-> Chẩn đoán sơ bộ: Theo bệnh án hội chứng thận hư nhi khoa, viêm phế quản phổi không có hiện tượng suy hô hấp dẫn đến căn nguyên vi khuẩn.

Đề xuất CLS và KQ

Đề xuất:

Nước tiểu:

Creatinin niệu, Protein niệu cho 1 mẫu nước tiểu bất kì.
Xét nghiệm nước tiểu xem có trụ niệu không, có hồng cầu niệu hay không.

Hóa sinh máu:

Protein máu, Albumin máu.
Canxi toàn phần, Cholesterol, Canxi ion hóa.
Glucose, Creatinine, Ure.
Điện giải đồ.

Công thức máu đánh giá cô đặc máu, thiếu máu (BC, % NL).
Siêu âm màng phổi 2 bên + Siêu âm ổ bụng: Đánh giá tình hình tràn dịch màng bụng, màng phổi.
Cấy dịch tỵ hầu: Truy tìm căn nguyên.
Đông máu cơ bản: Đánh giá về tình trạng có tăng đông hay không.

-> Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phế quản không có tình trạng suy hô hấp.

Kết quả:

Nước tiểu:

Creatinin niệu 1013 umol/l, Protein niệu 8,04g/l.
Không được làm xét nghiệm cặn nước tiểu.

Hóa sinh máu:

Cholesterol tăng 11,18 mmol/l, Canxi ion hóa 1,14 mmol/l, Canxi toàn phần giảm 1,9 mmol/l.
Điện giải đồ, CRP, Glucose: không được làm.

Công thức máu

Thiếu máu.
Công thức bạch cầu bình thường: % N 28%, BC 11,9%, %L 65%.

Siêu âm màng phổi 2 bên + Siêu âm ổ bụng: Không có hiện tượng tràn dịch màng phổi ở 2 bên.
Chụp XQ tim phổi và cấy dịch tỵ hầu: Không được làm.
Đông máu cơ bản.
Chẩn đoán xác định: Trẻ bị hội chứng thận hư tiên phát, viêm phế quản phổi không bị suy hô hấp.

Kết luận:

Trẻ bị mắc thận hư vì:

Cre/Pro (niệu) = 6496 mg/mmol> 200.
Albumin máu 13,5 g/l (

Back to top button