Thuốc & Sức khỏe

Các mẫu bệnh án suy thận mạn, suy thận cấp

1.1/5 – (21 bình chọn)

Vậy bệnh án suy thận mạn, suy thận cấp sẽ bao gồm những gì. Cùng tìm hiểu trong bài viết này nhé!

Bệnh án là các giấy tờ có liên quan đến điều trị tại bệnh viện. Bệnh án phục vụ quá trình chẩn đoán bệnh, theo dõi diễn biến của bệnh và đánh giá chất lượng điều trị. Bệnh án có giá trị về mặt pháp lý.

Bệnh án suy thận mạn
Hậu quả cuối cùng của các bệnh thận chính là suy thận mạn. Ở tình trạng này, người bệnh có biểu hiện hiện rối loạn điện giải, tăng huyết áp, thiếu máu mạn tính. Suy thận mạn cũng có nhiều giai đoạn và ở giai đoạn cuối khi thận mất hoàn toàn chức năng, lúc này bệnh nhân bắt buộc phải thực hiện ghép thận, lọc máu,… để kéo dài sự sống. 

Bệnh án của bệnh nhân suy thận mạn do người bệnh khai và bác sĩ chủ trị tại bệnh viện có trách nhiệm ghi đầy đủ thông tin theo mẫu được cấp sẵn. Bệnh án của bệnh nhân suy thận mạn cũng bao gồm 2 phần chính là  phần liên quan đến lý lịch (hành chính) và phần liên quan đến chuyên môn. Cụ thể bao gồm các phần sau:

Hành chính (tên, tuổi, ngày sinh, ngày khám…)
Lý do nhập viện: Thường các bệnh nhân suy thận mạn nhập viện trong tình trạng mệt mỏi, ngất xỉu do tình trạng thiếu máu,…
Bệnh sử: Trong phần này, người bệnh và bác sĩ cũng nêu đầy đủ tình trạng bệnh trước khi nhập viện, khi nhập viện và quá trình điều trị bệnh tại viện (tổng quan quá trình thăm khám và điều trị)
Tiền sử: Phần này là lời khai của bệnh nhân về các bệnh lý từ nhỏ đến thời điểm thăm khám. Bác sĩ sẽ hỏi bệnh nhân về các căn bệnh nội khoa, ngoại khoa, các thói quen của bệnh nhân để điền vào phần này.
Tóm tắt bệnh án: Phần này là phần bác sĩ chủ trị điền. Tại đây, bác sĩ sẽ tóm tắt lại các triệu chứng lúc mới nhập viện mà bệnh nhân đã khai phía trên
Khám bệnh
Chẩn đoán sơ bộ: Bác sĩ thăm khám và đưa ra kết luận (VD: Đợt cấp suy thận mạn + viêm đường tiêu hóa + huyết áp cao)
Biện luận: Đây là phần giải đáp của bác sĩ chủ trị sau khi xem xét tình trạng của bệnh nhân cũng như dựa trên những gì bệnh nhân đã khai trước đó. Có thể hiểu phần này là phần nêu nguyên nhân dẫn đến bệnh
Đề nghị cận lâm sàng: Bác sĩ đưa ra các yêu cầu khám, chụp chiếu bệnh
Chẩn đoán cận lâm sàng: Dựa trên số liệu thu được, bác sĩ đưa ra những chẩn đoán cụ thể về bệnh
Kết quả xác định: Kết luận bệnh cuối cùng được được đưa ra
Điều trị: Từ kết luận trên, bác sĩ đưa ra phương án điều trị, những thuốc dùng được và lưu ý cho bệnh nhân cách dùng, liều dùng và những điều cần lưu ý

Bệnh án suy thận cấp
Suy thận cấp là hội chứng các chức năng của cả hai thận suy giảm hoặc tạm thời mất chức năng. Mức lọc cầu thận lúc này đã ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng dẫn đến rối loạn cân bằng nước – điện giải, cân bằng toan – phù và tăng huyết áp. Suy thận cấp sau quá trình điều trị có thể khỏi, các chức năng thận sẽ hồi phục trở lại bình thường. 

Bệnh án của suy thận cấp sẽ bao gồm:

Hành chính
Bệnh sử
Tình trạng các cơ quan: mắt, mũi, miệng, xương khớp,…
Quá trình khám bệnh: Khám toàn thân và khám từng bộ phận
Tóm tắt bệnh án
Kết luận

Các phần tương tự như đối với bệnh án suy thận mạn. Tùy vào tình trạng suy thận cấp của từng người bệnh mà quá trình khám sẽ diễn ra khác nhau.

Bệnh án suy thận
Bệnh án suy thận là bệnh án rộng nhất bao gồm cả bệnh suy thận mạn và suy thận cấp. Ở đây, hầu hết người bệnh có loại bệnh án này khi chưa xác định được tình trạng bệnh của mình trước khi đến khám hoặc đến khám lần đầu với các triệu chứng liên quan đến suy thận.

Cũng giống như bệnh án suy thận mạn và suy thận cấp, bệnh án của bệnh nhân suy thận cũng bao gồm 2 phần là phần liên quan đến thông tin cá nhân gọi là hành chính và phần chuyên môn.

Bệnh án cũng bao gồm các phần tương tự như trong bệnh án suy thận cấp và khác ở nội dung điền vào phần quá trình khám bệnh. Tùy vào tình trạng của bệnh nhân mà bác sĩ sẽ đưa ra những chỉ định thăm khám trong phần này.

Bệnh án mẫu suy thận mạn
Một mẫu bệnh án suy thận mạn của Bệnh nhân Nguyễn Thị Hiền:
1/ Hành chính

Bệnh nhân: Nguyễn Thị Hiền

Giới tính: Nữ

Tuổi: 50

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Nông dân

Địa chỉ: Hà Nội

Ngày nhập viện: 27/7/2020

Ngày làm bệnh án: 5/8/2020

2/ Lý do vào viện: Chóng mặt + Nôn

3/ Bệnh sử:

Cách nhập viện 18h, bệnh nhân liên tục đau âm ỉ vùng dưới xương sườn, đau lan khắp bệnh và sốt liên tục, tự hạ sau 2h. Huyết áp cao nhất lên đến: 190/70 mmHg.

Cách nhập viện 6h, bệnh nhân cảm thấy chóng mặt, buồn nôn. Cứ cách 30 phút nôn một lần. Thức ăn nôn ra gồm thức ăn và không lẫn máu.

Cách nhập viện 1h, bệnh nhân vẫn đau bụng, buồn nôn, tình trạng nôn cách nhau khoảng 5 phút/ lần, được đưa đến bệnh viện.

Tiền sử bệnh

Khoảng 4 năm trước bị chẩn đoán mắc bệnh tăng huyết áp tại Bệnh viện Bạch Mai

Cách 3 năm bị chẩn đoán mắc khối u thận, thực hiện cắt thận tại Bệnh viện BM. Tiếp tục sử dụng thuốc và tự ngưng sau 4 tháng

4/ Tình trạng các cơ quan

Mắt: nhìn rõ

Tai: thỉnh thoảng ù tai, không đau

Họng, miệng: nuốt không đau, không rát họng, không khản tiếng

Mũi: không nghẹt mũi, không chảy dịch mũi

Tuần hoàn: nhịp tim nhanh, không đánh trống ngực, không có cảm giác hồi hộp

Hô hấp: có khó thở

5/ Quá trình khám bệnh

a/ Toàn thân

– Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

– Mạch: 80 lần/phút

– Nhiệt độ trung bình: 37,5 độ C

– Huyết áp: 120/80 mmHg

b/ Khám bộ phận

Khám tuần hoàn:

– Nhịp tim trung bình: 80 lần/phút

– Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái

Khám tiêu hóa

– Bụng tràn dịch màng mức độ vừa, song vỗ

– Bụng mềm

Khám hệ tiết niệu

– Thận rung khi chạm

– Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau

6/ Tóm tắt bệnh án

Các hội chứng nghi ngờ phát hiện sau thăm khám:

– Cao huyết áp: 190/70 mmHg

– Hội chứng tổn thương thận: phù ấn lõm trước xương chày

Chẩn đoán sơ bộ: hội chứng suy thận mạn

Chẩn đoán phân biệt:

– Phân biệt suy thận mạn hay suy thận cấp

Các xét nghiệm lâm sàng

– Xét nghiệm sinh hóa: glucose 4,8 mmol/l; albumin 23 g/l;

– Xét nghiệm huyết học: bạch cầu 6,85; hồng cầu 3,32 T/L

– Xét nghiệm nước tiểu: thể tích nước tiểu 500 ml, protein niệu: 550 mg/dl.

– Siêu âm: thận P: 9,5 . 5,7 cm; thận T: 8,2 . 4,6 cm.

– Không có sỏi

Tìm hiểu thêm:

Các chỉ số xét nghiệm suy thận

Chỉ số creatinin bao nhiêu thì suy thận?

7. Kết luận

Chẩn đoán xác định: hội chứng thận hư do suy thận mạn.

Trên đây là một bệnh án suy thận mạn. Hy vọng qua bài viết các bạn đã biết được các loại bệnh án về suy thận. Chúc các bạn thật nhiều sức khỏe!

Back to top button